WEB相談受付ページ
漢方薬のご相談について
漢方薬についてのご相談は電話（092-821-1355）および下のWEB相談受付フォームから行うことができます。ご相談は無料で、年中無休でご相談に応じております。
WEB相談受付フォーム
○お客様のご連絡先と症状をご記入（または、該当する内容の四角のチェックボックスをクリック） して頂き、一番下の送信ボタンを押してください。相談内容が薬煎院薬局の薬剤師宛てに送信されます。
〇項目が沢山ありますが、チェックは該当する症状のみで結構です。
〇チェックが面倒であれば、主訴のみでも結構です（折り返し薬剤師よりメールなどでご連絡させて頂きます）。
○症状を記載する際、特に気になる点などがありましたら、主訴もしくは申し伝え事項の欄にご記入下さい。
〇以下の入力が面倒な場合は、より簡単なお問合せフォームよりご相談いただくことも可能です。
[contact-form]
[contact-field label="お名前" type="name" required="1″]
[contact-field label="電話番号" type="name" required="1″]
[contact-field label="性別" type="radio" options="男性,女性" required="1″]
[contact-field label="ご年齢" type="select" options="10才未満,10代,20代,30代,40代,50台,60代,70代,80代,90代" required="1″]
[contact-field label="メールアドレス" type="email" required="1″]
[contact-field label="主訴（お悩みの症状と気になる点がありましたらご記入ください）" type="textarea"]
Ａ．まず、体格、性格、嗜好などについてお伺いします
[contact-field label="体格について" type="checkbox-multiple" options="普通,ガッチリ型（筋肉質）,肥満型（脂肪太り、皮下脂肪が多い方）,肥満型（水太り、汗をかきやすい）,やせ型"]
[contact-field label="体質について" type="checkbox-multiple" options="普通,アレルギー体質,冷え症,のぼせ型,汗かき,暑がり,寒がり"]
[contact-field label="性格について" type="checkbox-multiple" options="意志が強い,意志が弱い,短気,気長,楽天的, 悲観的,神経質,おおらか"]
[contact-field label="嗜好について" type="checkbox-multiple" options="ヘビースモーカー,タバコを少し吸う,お酒を少し飲む,お酒をよく飲む,冷たい飲み物、食べ物を好む,温かい飲み物、食べ物を好む,水分をよくとる,水分をあまりとならい"]
Ｂ．次に、主だった自覚症状についてお伺いします
[contact-field label="全身について" type="checkbox-multiple" options="不眠である,精神的に不安を感じる,精神的にいらいらする,気分が塞ぎ気味である,貧血気味（貧血である）,体がだるい,気力がない（気力が湧かない）"]
[contact-field label="血圧について" type="checkbox-multiple" options="普通, 最低血圧が100を超える,立ちくらみがある,最高血圧が100以下,最高血圧が130～150程度,最高血圧が150を超える,高血圧を治療中である"]
C．女性の方のみにお伺いします
[contact-field label="女性の方のみお答えくださ" type="checkbox-multiple" options="生理痛（生理前）,生理痛（生理中）,生理痛（生理後）,生理不順,帯下が多い,陰部にかゆみがある,子宮のあたり（下腹部）に痛みを感じる,異常出血がある,不妊症,不育症, 冷え性,むくみ"]
D．以降、処方に必要な情報についてお伺いします
[contact-field label="＜便通＞について" type="checkbox-multiple" options=" 普通便,軟便である,下痢をしている,極端な下痢である,便秘である,極端な便秘,下痢と便秘を繰返す,血便がでる,粘液便がでる,定期的に排便している,定期的な排便が無い,食物アレルギーがある"]
[contact-field label="＜小便＞について" type="checkbox-multiple" options="普通, 血尿がでる,タンパク尿がでている,糖尿である,尿が濃い,尿が濁る,排尿痛がある,残尿感がある,一日の回数多い,一日の回数少ない,夜中に3回以上トイレに行く"]
[contact-field label="＜頭＞について" type="checkbox-multiple" options="前頭部に頭痛を感じる,側頭部に頭痛を感じる,後頭部に頭痛を感じる,頭部全体に頭痛を感じる,頭が重く感じる（頭重）,朝、頭痛（頭重）がする,昼、頭痛（頭重）がする,夜、頭痛が（頭重）する,ふらつきを感じる,頭に汗をかきやすい,抜け毛が多い,フケがある,頭が脂っぽい,熱っぽい"]
[contact-field label="＜目＞について" type="checkbox-multiple" options="普通,充血している,めまいがする,チカチカする,眼球に痛みを感じる,光をまぶしいく感じる,目の奥が痛い,目ヤニが多い,白内障がある（治療中を含む）,緑内障がある（治療中を含む）,視力が減退している,左右の視力がかなり異なる,老眼がある,アレルギー（花粉症等）がある"]
[contact-field label="＜手＞について" type="checkbox-multiple" options="ほてる,しびれる,腫れる,痛い,震える,関節痛がある,水がたまっている,むくむ,関節リウマチがある"]
[contact-field label="＜足＞について" type="checkbox-multiple" options="ほてる,しびれる,腫れる,痛い,震える,関節痛がある,水がたまっている,むくむ,関節リウマチがある"]
E．続けて、処方に必要な情報についてお伺いします
[contact-field label="＜耳と鼻＞について" type="checkbox-multiple" options="高音（キーンとした）の耳鳴りがある,低音の耳鳴りがある,耳から分泌物がある,めまいがする,吐き気がする,聞こえにくい（難聴）,鼻水が出る,薄い鼻水が多く出る,濃い鼻水が多く出る,慢性的な鼻づまりがある,眉間のあたりが重たく感じる,鼻血が出る,匂いが分からない（感じない）,アレルギー（花粉症）がある"]
[contact-field label="＜口と喉＞について" type="checkbox-multiple" options="口内炎がある,口臭がある,痰を伴わない咳が出る,痰を伴なった咳が出る,薄い痰がでる,濃い痰がでる,血痰がでる,喘息がある,アレルギー（気管支喘息）,朝、咳が出る,日中、咳が出る,就眠前後に咳が出る,喉に違和感がある,喉が痛い"]
[contact-field label="＜胸＞について" type="checkbox-multiple" options="上胸部に圧迫感を感じる,下胸部に圧迫感を感じる,右胸部に圧迫感を感じる,左胸部に圧迫感を感じる,胸部全体に圧迫感を感じる,上胸部に痛みを感じる,下胸部に痛みを感じる,右胸部に痛みを感じる,左胸部に痛みを感じる,胸部全体に痛みを感じる,筋肉痛がある,動悸がする,息切れがする"]
[contact-field label="＜胃＞について" type="checkbox-multiple" options="食欲不振,胃が痛い,胃がキリキリと痛む,胃が重い,胸やけがする,吐き気がする,ゲップが出る（多い）,口臭がある,空腹時に症状が出る,食後に症状が出る,いつも症状が出る,朝、症状が出る,胃薬を服用している"]
[contact-field label="＜腹部＞について" type="checkbox-multiple" options="上腹部に痛みを感じる,下腹部に痛みを感じる,右腹部に痛みを感じる,左腹部に痛みを感じる,腹部全体に痛みを感じる,上腹部が張る感じがする,下腹部が張る感じがする,右腹部が張る感じがする,左腹部が張る感じがする,胸部全体が張る感じがする,腹水がある,腸が動く感じが分かる,腹鳴がする,腹が冷える"]
[contact-field label="＜腰と背中＞について" type="checkbox-multiple" options="腰の一部分が痛む,腰の全体が痛む,腰が冷える,臍のあたりの背中側が痛む,背中全体が痛む,痔がある"]
[contact-field label="ご要望・申し伝え事項などありましたらお書き添え下さい。（特に、現在通院中で、お薬を処方されているようでしたら、病名またはお薬の名前をお知らせください。漢方薬を処方する際に参考情報とさせていただきます。）" type="textarea"]
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