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○こちらの相談フォームにお客様のご連絡先と症状をご記入（または、該当する内容の四角のチェックボックスをクリック）して頂き、一番下の送信ボタンを押してください。相談内容が薬煎院薬局の薬剤師宛てに送信されます。

○ご相談は無料で、年中無休でご相談に応じております。症状を記載する際、特に気になる点などがありましたらご記入下さい。

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主訴（お悩みの症状と気になる点がありましたらご記入ください）

Ａ．まず、体格、性格、嗜好などについてお伺いします
体格について普通ガッチリ型（筋肉質）肥満型（脂肪太り、水太り）痩せ型	体質について普通アレルギー体質冷え性のぼせ症汗かき暑がり寒がり
性格について意志が強い意志が弱い短気気長楽天的悲観的神経質おおらか	嗜好についてヘビースモーカータバコを少し吸うお酒を少し飲むお酒をよく飲む冷たい飲み物、食べ物を好む温かい飲み物、食べ物を好む水分をよくとる水分をあまりとならい

Ｂ．次に、主だった自覚症状についてお伺いします
全身不眠夜中に覚醒する精神的に不安を感じる精神的にいらいらする気分が塞ぎ気味である貧血気味（貧血である）体がだるい気力がない（気力が湧かない）	血圧普通最低血圧が100を超える立ちくらみがある最高血圧が100以下最高血圧が130以上最高血圧が150以上高血圧を治療中である

C．女性の方のみにお伺いします

婦人科
生理痛（生理前）
生理痛（生理中）
生理痛（生理後）
生理不順
帯下が多い
陰部にかゆみがある
子宮のあたり（下腹部）に痛みを感じる
異常出血がある
不妊症
冷え性
むくみ

D．以降、処方に必要な情報についてお伺いします
大便普通便軟便である下痢をしている極端な下痢である便秘である極端な便秘下痢と便秘を繰返す血便がでる粘液便がでる定期的に排便している定期的な排便が無い食物アレルギーがある	小便普通血尿がでるタンパク尿がでている糖尿である尿が濃い尿が濁る排尿痛がある残尿感がある排尿時に違和感がある一日の回数多い一日の回数少ない夜中に3回以上トイレに行く
頭前頭部に頭痛を感じる側頭部に頭痛を感じる後頭部に頭痛を感じる頭部全体に頭痛を感じる頭が重く感じる（頭重）朝、頭痛（頭重）がする昼、頭痛（頭重）がする夜、頭痛が（頭重）するふらつきを感じる頭に汗をかきやすい抜け毛が多いフケがある頭が脂っぽい熱っぽい	目普通充血しているめまいがするチカチカする眼球に痛みを感じる光をまぶしいく感じる目の奥が痛い目ヤニが多い白内障がある（治療中を含む）緑内障がある（治療中を含む）視力が減退している左右の視力がかなり異なる老眼があるアレルギー（花粉症等）がある
手ほてるしびれる腫れる痛い震える関節痛がある水がたまっているむくむ関節リウマチがある	足ほてるしびれる腫れる痛い震える関節痛がある水がたまっているむくむ関節リウマチがある

E．続けて、処方に必要な情報についてお伺いします
耳・鼻高音（キーンとした）の耳鳴りがある低音の耳鳴りがある耳から分泌物があるめまいがする吐き気がする聞こえにくい（難聴）鼻水が出る薄い鼻水が多く出る濃い鼻水が多く出る慢性的な鼻づまりがある眉間のあたりが重たく感じる鼻血が出る匂いが分からない（感じない）アレルギー（花粉症）がある	口・喉口内炎がある口臭がある痰を伴わない咳が出る痰を伴なった咳が出る薄い痰がでる濃い痰がでる血痰がでる喘息があるアレルギー（気管支喘息）朝、咳が出る日中、咳が出る就眠前後に咳が出る喉に違和感がある喉が痛い
胸上胸部に圧迫感を感じる下胸部に圧迫感を感じる右胸部に圧迫感を感じる左胸部に圧迫感を感じる胸部全体に圧迫感を感じる上胸部に痛みを感じる下胸部に痛みを感じる右胸部に痛みを感じる左胸部に痛みを感じる胸部全体に痛みを感じる筋肉痛がある動悸がする息切れがする	胃食欲不振胃が痛い胃がキリキリと痛む胃が重い胸やけがする吐き気がするゲップが出る（多い）口臭がある空腹時に症状が出る食後に症状が出るいつも症状が出る朝、症状が出る胃薬を服用している
腹部上腹部に痛みを感じる下腹部に痛みを感じる右腹部に痛みを感じる左腹部に痛みを感じる腹部全体に痛みを感じる上腹部が張る感じがする下腹部が張る感じがする右腹部が張る感じがする左腹部が張る感じがする胸部全体が張る感じがする腹水がある腸が動く感じが分かる腹鳴がする腹が冷える	腰・背中腰の一部分が痛む腰の全体が痛む腰が冷える臍のあたりの背中側が痛む背中全体が痛む痔がある

ご要望・申し伝え事項などありましたらお書き添え下さい。
特に、現在通院中で、お薬を処方されているようでしたら、病名またはお薬の名前をお知らせください。漢方薬を処方する際に参考情報とさせていただきます。

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